Vaccinerna mot covid-19 har tagits fram på samma sätt som andra vacciner, men på rekordtid. Finns det några risker med det? Och hur testas de egentligen för att bli godkända för människor?
Vacciner utvecklas precis som andra läkemedel i en noggrann process som styrs av ett strikt regelverk. Den stora skillnaden mot andra läkemedel är att vacciner ges till friska människor.
– Det gör att man behöver göra större studier, och har lägre tolerans för biverkningar. En biverkning som kan vara helt acceptabel för ett läkemedel kan göra att man stoppar en vaccinstudie, säger Charlotta Bergquist, som är vaccinsamordnare vid Läkemedelsverket.
Genomgår många tester
Innan ett vaccin godkänns och kan börja användas genomgår det en rad tester, först i celler och djur, sedan i människa. Normalt kan det ta fem till tio år, men vaccinet mot covid-19 har tagits fram på rekordtid. I Sverige började vaccinationerna strax före nyår, knappt ett år efter de första tecknen på att en epidemi hade brutit ut.
Läs mer: Vad finns egentligen i sprutan?
– Utvecklingen har gått väldigt fort och det beror på många faktorer: Det är en global satsning, informationsdelning har gjort att många har tillgång till nödvändiga data och läkemedelsföretagen har satsat på stora och överlappande studier, säger Charlotta Bergquist.
Studierna på människa har gjorts på fler personer än vanligt, vilket gör att det har gått snabbare att se effekt. Läkemedelsbolagen har gjort flera så kallade kliniska studier parallellt, i stället för som de brukar, göra klart en studie i en klinisk fas (se ruta nedan) innan de beslutar att gå vidare med nästa. Samtidigt har godkännandeprocessen snabbats på. I vanliga fall skickar bolaget in ansökan till myndigheterna om godkännande när en studie är klar. Nu har myndigheterna granskat arbetet löpande.
Så utvecklas och testas vaccinet
Vaccinerna mot covid-19 testas av läkemedelsbolagen på samma sätt som andra vacciner. För att få starta en vaccinstudie krävs tillstånd av läkemedelsmyndigheten, som också ger slutgodkännande.
A. Preklinisk utveckling. Forskare på (eller i samarbete med) ett läkemedelsbolag tar fram en lovande vaccinkandidat, till exempel en molekyl. De undersöker vaccinkandidaten i labb, för att se hur antikroppar reagerar på den. Därefter gör de försök i djur, till exempel i mus, kanin och apa och undersöker deras immunsvar samt biverkningar. Är vaccinets funktion och säkerhet bra kan man fortsätta med försök i människa, så kallad klinisk utveckling.
B. Klinisk utveckling – kandidaten testas i människa. Alla kliniska studier görs enligt ett i förväg bestämt studieprotokoll, och ska följa den internationella Helsingforsdeklarationen. Innan en studie får starta måste den vara godkänd av läkemedelsmyndigheten och etiska kommittéer i det land där studien ska utföras. Kliniska studier delas in i fyra faser:
- Fas I. Första gången ett vaccin ska testas på människa, fas I, testas vaccinet på friska, frivilliga personer, Först på några få unga vuxna, därefter i fler åldersgrupper. De får initialt en låg dos, som successivt ökas efter att säkerheten utvärderas och man vet att det inte ger farliga biverkningar. Vanligen deltar 20 – 100 personer. I den här fasen undersöks kroppens immunsvar på vaccinet (i form av antikroppar som reagerar på vaccinet) och att det inte ger allvarliga biverkningar.
- Fas II. Här undersöks vaccinets säkerhet i större grupper, ofta i olika åldersgrupper. I denna fas tittar man också på hur många doser som kommer att krävas, samt intervall mellan doserna. Kroppens immunsvar följs. En grupp deltagare får vaccinet, en ofta lika stor kontrollgrupp får ett verkningslöst preparat, så kallad placebo.
- Fas III. Här görs stora studier med upp till tiotusentals deltagare. Det finns modeller för att räkna ut hur många som behöver testas. Läkemedelsbolaget undersöker vaccinets effekt och säkerhet ytterligare. Skyddseffekten kan mätas som skillnad i sjukdomsförekomst mellan vaccin- och kontrollgrupp. En grupp deltagare i studien får vaccinet, en kontrollgrupp får ett verkningslöst preparat.
Om vaccinet uppfyller kraven skickas en ansökan om godkännande in till läkemedelsmyndigheten. Myndigheten gör en bedömning av nytta och risk, baserad på de data som tillverkaren skickar in (se nästa ruta). - Fas IV. Efter att vaccinet börjat användas övervakas det. Läkemedelsmyndigheterna följer effekt och säkerhet så länge vaccinet används. Data från uppåt hundratusentals vaccinerade samlas in.
Prioritering av covid-vacciner
– Alla har prioriterat detta. Både läkemedelsbolag och myndigheterna har jobbat mycket övertid och med speciella procedurer som gör att man kan bedöma data fortlöpande allteftersom de blir tillgängliga, säger Charlotta Bergquist.
Läkemedelsmyndigheterna har också valt att ge villkorade godkännanden, vilket innebär att de kan godkänna ett vaccin när det finns tillräckligt mycket data om effekt och säkerhet – trots att det finns saker som läkemedelsbolagen behöver komplettera. Det handlar då om sådant som inte innebär någon risk för dem som vaccineras.
I de kliniska studierna (sådana som utförs på människor) studerar läkemedelsbolagen vaccinets effekt och att det är tillräckligt säkert. Vad som menas med ”tillräckligt säkert” finns dock inget enkelt svar på. Ger ett vaccin ingen nytta är det inte ens okej att få ont i armen efter sticket, enligt Charlotta Bergquist.
– Det är en bedömningsfråga. Läkemedelsmyndigheterna väger nytta och risk mot varandra när vi godkänner. Vi beskriver hur vi resonerat i vårt beslut, säger hon.
Så godkänner läkemedelsmyndigheterna ett vaccin
Vacciner godkänns centralt inom EU, av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, vilket innebär att varje godkänt vaccin har granskats av experter från alla medlemsländer. För varje nytt vaccin som godkänns av läkemedelsmyndigheterna görs en bedömning av nyttan och riskerna, baserad på de data som tillverkaren skickar in.
För att bedöma nyttan tittar man på hur bra vaccinet skyddar mot sjukdomen – hur många färre som insjuknar efter vaccination jämfört med placebo eller annan kontroll.
Riskerna med ett vaccin bedöms utifrån de biverkningar som rapporterats i de kliniska studierna.
Läkemedelsmyndigheterna följer sedan upp säkerheten efter godkännandet för att undersöka om mycket ovanliga biverkningar inträffar som inte är kända vid godkännandet.
Källa: Så godkänns vaccin | Läkemedelsverket / Swedish Medical Products Agency (lakemedelsverket.se)
EU har hittills godkänt vacciner från Pfizer, Moderna, Janssen och Astra Zeneca. Alla fyra ger gott skydd mot sjukdomen, men de två senare kan ge en mycket ovanlig men livshotande biverkning, en kombination av blodproppar och få blodplättar (drabbar mindre än 1 på 10 000). Risken att drabbas av det är i princip obefintlig om man inte tar vaccinet. Å andra sidan är risken större att dö i covid-19 om man inte vaccineras, en risk som ökar med stigande ålder, enligt bland andra den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA.
Vad är en liten risk – eller stor?
Risk består av två komponenter, sannolikheten för ett dåligt eller negativt utfall och konsekvensen av det. Det kan finnas biverkningar som är sannolika, men inte så allvarliga. Vissa typer av risker är allvarliga – som förtida död. Inte sällan så innebär det att om man undviker en risk så tar man en annan istället. Risken för biverkningar i form av blodsjukdom är liten eftersom sannolikheten är låg. I en annan mening är risken stor eftersom den möjliga negativa konsekvensen är allvarlig.
Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, har gjort ett försök att i grafik beskriva risken att bli svårt sjuk i covid-19, jämfört med risken att drabbas av den ovanliga blodsjukdom som är en biverkning av vissa vacciner, i olika åldersgrupper, sidan 2:
Svårt att förstå risk
Enligt Niklas Juth, som är docent i medicinsk etik vid KI, är det här något vi människor har svårt att resonera om.
– Man tar en risk för att undvika en annan risk. Det finns inte riskfria alternativ. Det är en risk att inte ta vaccin, eftersom det ökar sannolikheten att få den sjukdom man inte vaccinerar sig mot. Den allvarliga risken för förtida död är betydligt högre om man inte tar sitt vaccin. Det gäller samtliga vacciner. Därför tycker jag det är korrekt att erbjuda även Astra Zenecas och Janssens vaccin, säger han.
Han pekar på att alla medicinska behandlingar (hit räknas även vacciner) som fungerar – det vill säga har en biologisk verkan – generellt ger biverkningar.
– Det är fullt tänkbart att vi om några månader ser biverkningar som vi inte har märkt än. Det enda sättet att undvika det är att sluta med läkemedelsbehandling och det tror jag inte att vi vill, säger han.
Studier kan avbrytas
För att hitta ovanliga biverkningar, som exempelvis narkolepsi som orsakades av vaccinet mot svininfluensa (läs mer nedan), skulle man behöva testa flera hundratusen personer.
Sådana biverkningar upptäcks därför ofta först i uppföljningen av vacciner, efter godkännande, då en stor del av en befolkning har vaccinerats.
Pandemrix och narkolepsi
Efter vaccination med pandemrix mot svininfluensa 2009-2010 insjuknade ett antal barn och unga i narkolepsi. Det är en neurologisk sjukdom som innebär att hjärnan inte kan styra över vakenhet och sömn.
Narkolepsi är en autoimmun sjukdom. Någon del av immunförsvaret reagerar på en kroppsegen molekyl. Det finns en genetisk förklaring, men för att få sjukdomen krävs ytterligare faktorer som inte är kända.
Det är fortfarande inte klarlagt vad i vaccinet som orsakade sjukdomen. Det fanns inget fel på vaccinet – och det uppfyllde myndigheternas krav. Biverkningen upptäcktes inte när vaccinet testades eftersom den är så ovanlig. Det tog dessutom lång tid efter vaccination innan den upptäcktes. Efter justering mot normalförekomsten av narkolepsi bedömer Läkemedelsverket att cirka 150–200 individer drabbades av narkolepsi till följd av vaccineringen med Pandemrix.
Biverkningar kan vara ett skäl att avbryta utvecklingen av ett vaccin. Astra Zeneca och Janssen har flera gånger pausat studierna, när någon deltagare har blivit sjuk, för att undersöka om det finns någon koppling till vaccinet. När de sedan har tagit upp testerna igen, har beslutet fattats i samarbete med läkemedelsmyndighet.
Testerna avbryts också om ett vaccin inte har någon effekt, eller om det ger så bra skydd, att det är oetiskt att fortsätta ge placebo till patienterna i studien. Det senare hände med Pfizers vaccin. När det stod klart att det gav 95 procent skydd mot covid-19, fick de inte fortsätta ”vaccinera” kontrollgruppen som dittills hade fått placebo, det vill säga ett verkningslöst preparat.
Internationella krav
Samtidigt är fler covid-vacciner på väg från nya håll. EU granskar nu det ryska vaccinet Sputnik för ett eventuellt godkännande. De ska förstås uppfylla samma krav som vacciner från Storbritannien eller USA. Alla kliniska studier ska följa den internationella Helsingforsdeklarationen.
– Det spelar ingen roll var tillverkningen ligger eller var studierna görs, kraven ska vara uppfyllda. Om vacciner efter granskning godkänns i Europa, så uppfyller de kraven som ställs, säger Charlotta Bergquist.
Text: Siv Engelmark på uppdrag av forskning.se
”Individen ska gå före vetenskapens och samhällets intressen”
Helsingforsdeklarationen är en överenskommelse om etiska riktlinjer för läkemedelsprövningar på människor. Den antogs av den internationella läkarorganisationen World Medical Association 1964. En grundläggande princip är att omsorg om individen ska gå före vetenskapens och samhällets intressen. Helsingforsdeklarationen är en riktlinje som inte är juridiskt bindande, men internationella läkarförbundet har förbundit sig att följa den. Deklarationen har uppdaterat flera gånger sedan den skrevs.
Läs mer: Coronavaccin – alla våra artiklar
