Placeboeffekten förstärks av gott bemötande

Hundra patienter sökte vårdcentralen på grund av halsfluss. De fick alla samma penicillinkur. En grupp fick ett vänligt och personligt bemötande av en läkare som tog god tid på sig att undersöka och informera om sjukdomen, hur den skulle behandlas och vad som skulle komma att ske. Läkaren ringde också upp patienterna efter två dagar och frågade hur det gick. Den andra gruppen fick ett mindre artigt och korthugget bemötande. Några dagar senare hade de som fått ett bättre bemötande avsevärt mindre halsbesvär än de andra och de var sjukskrivna kortare tid.

Den här studien, vid Uppsala universitet 1989, illustrerar det som kallas placeboeffekter. Placebo är latin och betyder ”jag kommer att göra gott”.

– Vi sätter ofta vår tilltro till en medicin eller en kirurgisk manöver, men det är mycket omkring som påverkar hur väl en behandling faller ut, säger Karin Jensen,  psykolog, neurovetare och forskare vid Karolinska Institutet.

Blev friska med sockerpiller

Placebo innebär positiva förväntanseffekter. Läkaren Henry Beecher publicerade 1955 upptäckten att 30–40 procent av de personer som i olika läkemedelsstudier fått overksam medicin – sockerpiller – tillfrisknade.

– Det beror förmodligen på att de får ”hela paketet” runtomkring och känner det som att de får behandling, säger Karin Jensen.

Motsatsen nocebo betyder ”jag kommer att skada” och används för att beskriva de negativa förväntanseffekter som kan uppstå.

– I en amerikansk studie från 1980-talet fick cancerpatienter antingen cellgifter eller sockerpiller. Alla informerades om biverkningar som håravfall och illamående. Det visade sig att även de som fick placebo fick dessa biverkningar, så vi kan alltså inducera även negativ förväntan, säger Niels Lynöe, som är allmänläkare och professor emeritus i medicinsk etik.

Mätbara effekter

Till en början uppfattades placeboeffekter som ”brus” som skymde sikten för vilken effekt en medicin gav, men efter sekelskiftet 2000 började man intressera sig för placebo som något positivt att dra nytta av.

Det första forskningsområdet var inom smärta. Avbildningar av hjärnan med PET- kamera, en studie gjord vid Karolinska institutet 2002, visade att oavsett om försökspersonerna fick äkta smärtstillande medicin eller koksaltlösning ökade aktiviteten i hjärnans centrum för smärtlindring, jämfört med när de inte fick någon spruta alls.

En annan studie, vid universitetet i Hamburg 2013, har visat att våra förväntningar på en värkmedicin avgör hur stor effekt den får. Magnetkameraundersökning visade att kroppens egna smärthämmande ämnen, endorfiner, kan sättas igång av de positiva förväntningarna.

– Smärta var ett tacksamt symtom att utgå ifrån, för smärtupplevelsen handlar inte enbart om objektiva smärtsignaler, utan hur vi uppfattar smärtan och situationen. Men det visade sig snart att många andra hälsotillstånd också formas av hur vi uppfattar en situation, säger Karin Jensen.

Ett exempel är Parkinsonpatienter som trodde att de fick Parkinsonhämmande medicin, L-dopa, men blev bättre trots att de fick placebo. Mätningar visade att kroppens eget dopamin frisattes.

– De allra flesta behandlingar som ges idag har en placebokomponent som påverkar behandlingens utfall. Men effekten är olika stor för olika diagnoser. Gränsen för möjlig placeboeffekt går vid att symtomet måste stå under hjärnans kontroll, såsom smärta, ångest och vissa allergier. Benbrott kan sannolikt inte påverkas av placebo, säger Karin Jensen.

Placebokirurgi sållar bort onödiga ingrepp

Även vid kirurgi ses placeboeffekter. När kirurgiska ingrepp granskas i studier, genom att hälften av patienterna ovetandes bara får ett snitt och så syr man igen utan att göra den verksamma manövern, har det visat sig att en del patienter förbättras trots att de inte fått det verkliga ingreppet. Det gäller till exempel titthålskirurgi på grund av artros i knä och axel. Även vid ryggsmärta på grund av kotfrakturer, som man brukat steloperera med cement, visade det sig att de patienter som fick koksalt i stället också blev bättre. Den behandlingen har därför omvärderats.

– Placebokirurgi kan användas för att sålla bort onödiga ingrepp som saknar vetenskaplig evidens. Då kan behandlingar som hjälper främst på grund av ospecifika effekter upphöra. För en viss grupp av patienter kan det innebära att en av få metoder som hjälper försvinner, säger Karin Jensen.

Placebo inte kopplat till intellektuell kapacitet

Placeboeffekter är inte beroende av intellektuell kapacitet, som man trott förut. Karin Jensen har i sina studier visat att det inte krävs komplexa mentala funktioner, såsom förmåga att förutse framtid och ta till sig information om behandlingen, för att kunna skapa förväntningar.

– I en meta-analys av läkemedelsstudier såg vi placebo-responser även hos dem med låg IQ. Det verkar finnas enkla inlärningseffekter som kan ske under hjärnbarksnivå, i den äldre, inre delen av hjärnan – ett slags betingningsinlärning som vi delar med djur. Tänk dig Pavlovs hundar, säger Karin Jensen.

Även social påverkan har betydelse, det vill säga andras förväntningar. Detta ses till exempel hos barn, som påverkas av föräldrars förväntningar på ett ingrepp eller en behandling.

Patient-läkarrelationen är helt avgörande

Den kanske viktigaste möjligheten till placeboeffekter är relationen mellan patient och vårdgivare. Niels Lynöe har i en enkätstudie undersökt hur läkarens bemötande påverkade patientens upplevelse av återgång i arbete. Enkäten besvarades anonymt av 6 000 slumpvis utvalda patienter som varit sjukskrivna minst sex månader.

Av dem som hade positiva erfarenheter, kände förtroende och upplevde sig respektfullt bemötta och att läkaren inte ifrågasatte deras besvär, uppfattade 60 procent att det underlättade återgången i arbete. Däremot uppfattade de som upplevt sig dåligt bemötta, inte lyssnade på, inte tagna på allvar och dessutom kände sig kränkta och i värsta fall kände skam, att det hämmade deras återgång i arbete.

– Bemötandet är helt avgörande. Om patienten inte bara upplever sig kränkt utan dessutom känner skam, kan det bli en patientsäkerhetsfråga: antingen slutar patienten att söka vård eller så blir hen en så kallad ”besvärlig” patient enligt sjukvården, för då försöker patienten upprätta sin heder igen, vilket kan leda till en duell med sjukvården, säger Niels Lynöe.

”Placeboeffekter borde utnyttjas mer i vården”

Placeboforskare har vid två internationella möten kommit fram till tre rekommendationer för hur placebo borde utnyttjas i vården.

Det är viktigt att forma informationen till patienten så att man maximerar placebo- och minskar noceboeffekter så mycket som möjligt.

– Om man informerar om vilka positiva effekter man kan förvänta sig, ökar det chansen att patienten upptäcker de positiva förändringarna. Och när man informerar om biverkningar spelar det roll hur informationen ges: man kan till exempel säga att ”25 procent får någon biverkning” eller ”75 procent får inga biverkningar alls”, vilket ger olika effekt, säger Karin Jensen.

Patient-läkarrelationen bör utnyttjas maximalt. Kvaliteten i relationen är avgörande för att placeboeffekter ska uppstå.

– I ett personcentrerat arbetssätt används det goda förhållningssättet systematiskt, säger Niels Lynöe.

Man har vidare börjat prova att ge placebo öppet, så att patienten vet om att det är ett overksamt piller hen får.

– Preliminära studier har visat effekt vid till exempel känslig tarm (IBS), kronisk smärta och adhd, säger Karin Jensen.

Text: Inna Sevelius på uppdrag av forskning.se