När läkare inte hittar något fel

Det kan vara trötthet som inte går att vila bort eller smärta på olika ställen i kroppen.  Långvariga kroppsliga besvär där det inte går att hitta någon medicinsk förklaring, och som inte går över.

Det finns alltså ingen skada på kroppen, men kroppen fungerar ändå inte som den ska. Symtomen beror på förändringar i kroppens funktion.

– Det vanligaste är att patienten söker vårdcentralen för till exempel trötthet som inte går att vila bort eller ny smärta. Då tas prover för att utesluta sjukdomar, och patienten får svaret: ”vi hittar inget avvikande”, säger Daniel Maroti, psykolog vid Ektorps vårdcentral, som forskar om internetbaserad terapi för funktionella somatiska syndrom vid Stockholms universitet.

Smärta utan orsak gör lika ont

Men patienten har ju fortfarande sina symtom trots att läkaren inte hittar något fel och förväntar sig en förklaring. Det leder ofta till nya utredningar.

Om symtomen fortsätter kanske patienten får en remiss till en specialistmottagning och sedan till nästa – det är lätt att få upplevelsen av att skyfflas runt i vården, menar Daniel Maroti.

– Patienten får inget svar, känner sig missförstådd eller rent av ifrågasatt, blir frustrerad och det blir vården också. Till slut kanske en läkare drar slutsatsen att detta är funktionellt.

Funktionella sjukdomar lika vanliga som depression

Det går att dela in patienter med funktionella sjukdomar i tre grupper, enligt Daniel Maroti. Över hälften har bara ett symtom, till exempel trötthet eller svår huvudvärk.

Ungefär en fjärdedel av dem som söker vård har i stället flera sammanhängande symtom: till exempel IBS (känslig tarm) eller fibromyalgi med spridd värk. IBS, irritable bowel syndrome, kallas också för funktionella tarmbesvär. Det innebär att det finns en störning i hur tarmen arbetar och dess känsel, det gör ont och ger förstoppning eller diarré, eller bägge delarna. Man vet inte varför, men tarmarna jobbar inte som de ska.

Det finns också en mindre grupp med flera funktionella somatiska symtom samtidigt, till exempel IBS och fibromyalgi, det vill säga symtom från flera olika delar av kroppen.

Symtomen kan också vara neurologiska, nervsystemet fungerar inte korrekt men läkare hittar ingen nervskada, läs mer om funktionella neurologiska symtom.

Funktionella symtom är vanliga, lika vanliga som depression.

– Det finns ingen färsk statistik från Sverige, men man uppskattar att en tredjedel av alla patienter som söker på vårdcentral eller neurologmottagning har funktionella symtom, säger Daniel Maroti.

Psykologiska faktorer spelar roll

Men vad beror de funktionella symtomen på? Det är inte helt klarlagt, men man tror att det är flera olika faktorer som bidrar.

Hjärnavbildningsstudier har visat att personer med kronisk värk har en överkänslighet i det centrala nervsystemet. Hjärnan reagerar snabbare och skarpare på smärta. Även psykologiska faktorer spelar roll för att utveckla symtom.

– Risken är tre gånger högre om man varit med om ett trauma, alltså fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld, eller känslomässig omsorgsbrist, det vill säga att inte ha blivit sedd, eller kanske blivit kritiserad, säger Daniel Maroti.

Livsstilsförändringar hjälper många med IBS

Behandling med smärtmediciner vid kronisk värk eller läkemedel som påverkar magtarmfunktionen vid IBS hjälper bara ett fåtal. Däremot blir två av tre IBS-patienter bättre efter livsstilsförändringar, visar forskning. Det kan handla om att tänka på vad och hur man äter och att minska på stress.

För patienter med smärta kan bassängträning och avslappning i form av basal kroppskännedom eller medicinsk yoga, få kroppens uppvarvade nervsystem att lugna ner sig.

Hypnos och kbt fungerar vid IBS

Men de IBS-patienter som inte blir hjälpta av livsstilsförändringar kan få psykologisk behandling, till exempel hypnos. Sessionerna börjar med avslappning för att uppnå hypnostillstånd. Sedan visualiserar patienten tarmen för sin inre blick.

Till exempel: Om patienten har mycket diarréer kanske hen ser tarmen som ett vilt forsande vattendrag med stenar i vägen, så det uppstår mycket virvlar och vattnet sprutar. Terapeuten kan säga: se hur vattendraget stillnar, det flyter långsamt genom ett lugnt landskap. I hypnosen ingår också suggestioner, det vill säga positiv förstärkning. Terapeuten kan säga: när du vaknar upp kommer du att känna dig stärkt i att tarmen inte kommer att störa dig. 

Det fungerar. Hypnos har visat god effekt i många studier.

Att lära sig genom att utsätta sig

När det gäller psykoterapi är kognitiv beteendeterapi, kbt, vanligast. Och så kallad exponeringsbaserad kbt kan vara särskilt effektivt om patienten har börjat undvika sådana situationer som brukar väcka symtom, vilket förvärrar de funktionella  besvären.

Terapin går ut på att medvetet exponera sig för sådant som framkallar symtom, till exempel äta mat som ger symtom eller träna på gym om det brukar ge symtom.

– Man vrider spiralen åt andra hållet: när jag inte låter symtomen hindra mig, lär jag mig att de inte är farliga. Då minskar hjärnans övervakning av symtom. Alla blir inte hjälpta, men hälften får en halvering av symtomen, säger Brjánn Ljótsson, som är professor i klinisk psykologi vid Karolinska Institutet.

Även vid fibromyalgi har exponeringsbaserad kbt visat god effekt i en första svensk studie av psykologen Maria Hedman-Lagerlöf.

Exponeringsbaserad terapi finns på nätet, bland annat på Internetpsykiatri, som erbjuder en tio veckor lång behandling.

Vid långvarig smärta kan så kallad multimodal rehabilitering ge god hjälp. Den är baserad på bland annat kognitiv beteendeterapi och ges i ett team bestående av läkare, psykolog, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator.

Känslor i konflikt bakom kroppsliga symtom

Det är vanligt att patienter med funktionella symtom har många stressfyllda livshändelser bakom sig. Många patienter har varit med om fysiska, sexuella eller känslomässiga övergrepp. I psykodynamisk korttidsterapi håller terapeuten ett aktivt fokus på hur inre känslomässiga konflikter och undvikande av känslor kan vara relaterade till kroppsliga symtom.

Exempel på sådana psykodynamiska terapier är ISTDP (intensive short-term dynamic psychotherapy) och EAET (emotional awareness and expression therapy), som är en modifiering av ISTDP för kronisk smärta.

Daniel Maroti har utvecklat en internetbaserad variant av EAET. I en studie slumpade han 74 patienter till antingen EAET på internet eller till att vänta på behandling. Hälften av patienterna hade IBS, svår huvudvärk eller migrän – resten fibromyalgi eller kronisk ryggsmärta. Behandlingen pågick tio veckor.

– Cirka en av fem halverade sina symtom. Sju gånger fler i behandlingsgruppen fick en avsevärd förbättring jämfört med kontrollgruppen, men vi behöver göra fler större studier, säger han.

Neurologiska symtom kan triggas vid livskris

Vid funktionell neurologisk symtomstörning (FNS) kan patienten bland annat ha både motoriska och sensoriska symtom utan att läkare kunnat konstatera någon nervskada.

– Det vanligaste är svaghet, skakningar, domningar och krampanfall, säger Malin Ljungdahl, som är psykiater och psykoterapeut på Konsultenheten i Psykiatri Sydväst i Stockholm.

Enligt Malin Ljungdahl är det viktigt att se sjukdomen som en process med flera faser, och att orsakerna är individuella och komplexa.

– Patienten har en sårbarhet, till exempel genetiskt arv eller trauma. Sedan utlöses symtomen av något, till exempel en fysisk skada eller en livskris. Slutligen finns vidmakthållande faktorer, som att undvika situationer som utlöser symtomen. Vi behöver därför tänka biopsykosocialt i diagnostiken.

Att tänka biopsykosocialt innebär att ta hänsyn till helheten, hur biomedicinska, psykologiska och sociala fenomen samspelar när en människa blir sjuk. Behandling ges i tre steg. Steg ett är att patienten får diagnosen FNS av neurolog och psykiater.

– Redan det kan vara lugnande för en del som till exempel varit rädda för att de har MS eller ALS, säger Malin Ljungdahl.

I nästa steg får patienten psykosomatisk fysioterapi, som beaktar även psykologiska faktorer i det fysioterapeutiska arbetet med kroppen, det vill säga människan som en helhet, inte bara en kropp. Om det inte räcker finns psykoterapi: stödjande terapi, kbt eller psykodynamisk terapi – eller multimodalt rehabteam på specialistmottagning.

Psykoterapi vid funktionella neurologiska symtom

Än så länge finns få studier om effekten av psykoterapi vid funktionella neurologiska symtom. Men det går ändå att se att den fungerar för vissa patienter, menar Malin Ljungdahl, som just nu medverkar i en pilotstudie av så kallad ISTDP på patienter med neurologiska symtom. Behandlingen pågår i 20-40 veckor.

– Patienterna flyttar fokus från sina kroppsliga symtom till sitt känsloliv och hur de hanterar viktiga relationer. De får en ökad insikt i hur känslomässiga processer hänger ihop med kroppsliga besvär. Det i sig ger mindre oro över symtomen. Ofta minskar behovet av att söka akut vård och utredningar.

Text: Inna Sevelius på uppdrag av forskning.se