Otillräcklig kommunikation leder till underhållsolyckor
Ett tekniskt system, exempelvis en järnväg, har olika intressenter som i sin tur har olika krav på det tekniska systemet. Deras tillfredsställelse beror på hur väl deras krav uppfylls. Två viktiga krav som ställs på järnvägen är driftsäkerhet och säkerhet – som resenär vill man kunna förlita sig på att tåget alltid kommer, att det inte går sönder under resan och att det kommer fram i tid.Dessutom vill man självklart inte riskera att skadas under resan.
Allteftersom järnvägen används kommer dess funktion att gradvis försämras på grund av olika typer av slitage, vilket i sin tur leder till att det uppstår risker. För att förhindra detta utförs underhåll för att bevara systemet i – eller återställa det till – ett tillstånd där det kan uppfylla intressenternas krav.
Trots att underhåll utförs för att garantera både driftsäkerhet och säkerhet kan ett felaktigt underhåll bidra till olyckor med allvarliga följder. Ett exempel är katastrofen i indiska Bhopal 1984, när en kemikaliefabrik släppte ut stora mängder livshotande kemikalier, vilket bidrog till att 100-tals människor dog och 1.000-tals skadades svårt. Ett annat exempel är katastrofen i Nordsjön 1988 när oljeplattformen Piper Alpha totalförstördes och 100-tals människor förolyckades.
I båda dessa olyckor var underhåll en bidragande faktor. Traditionellt sett har ”den mänskliga faktorn” ansetts som en betydande orsak till den här typen av olyckor, men det är dock inte den enda eftersom det oftast finns fler faktorer som bidrar till dessa mänskliga fel.
Doktorsavhandlingen Maintenance-related incidents and accidents- Aspects of hazard identification med vilken Mattias Holmgren disputerar den 5 oktober, kom till för att identifiera sådana orsaker och syftar till att undersöka och beskriva olika riskkällor som bidrar till underhållsrelaterade incidenter och olyckor för att på så sätt bidra till att riskerna reduceras.
– För att uppnå det har jag genomfört olika studier, en av dem undersöker såväl incidenter som olyckor orsakade av underhåll vid den svenska järnvägen. Den andra studien undersöker upplevda riskkällor i samband med underhållsarbeten inom svensk pappersindustri, säger Mattias Holmgren.
– Järnvägsstudien visar att bristfälligt infrastrukturunderhåll är en betyande orsak till kollisioner och urspårningar och den visar också på tre betydande underhållsrelaterade riskkällor inom svensk järnväg – kommunikationsbrister, brister vid mottagande av information och utelämnade arbetsmoment.
Båda studierna visar att en betydande underhållsrelaterad riskkälla är otillräcklig kommunikation mellan olika aktiviteter inom underhållsarbetet.
Mattias Holmgren är född i Västerås och flyttade till Luleå 1990 där han tog sin civilingenjörsexamen i industriell arbetsmiljö 2001.
Han har bland annat arbetat som elektriker på Inexa Profil, som pressoperatör på Scania och som underhållskonsult på EMK Elmotorkonsult.
Upplysningar: Mattias Holmgren, tel. 0920-49 29 98, mattias.holmgren@ltu.se eller universitetets pressansvariga Lena Edenbrink, tel. 0920-49 16 22, 070-679 16 22, lena.edenbrink@ltu.se
