Säkrare strokebehandling inte självklart säkrare
Många patienter med hjärninfarkt och förmaksflimmer får inte den behandling som rekommenderas i första hand för att de anses för sköra. I sin avhandling, baserad på det nationella kvalitetsregistret för strokesjukvård: Riks-Stroke, visar läkaren Signild Åsberg att detta kan öka snarare än minska risken för patienten.
– Vad som är rätt behandling för sköra patienter är definitivt inte självklart och behöver därför diskuteras i betydligt större utsträckning inom vården, säger Signild Åsberg, läkare vid Akademiska sjukhuset, som försvarar sin avhandling den 16 maj. Det kan nog vara så att vi läkare känner ett större ansvar för biverkningar som vår behandling kan leda till, än för de konsekvenser som utebliven behandling kan leda till.
Efter hjärninfarkt rekommenderas blodförtunnande läkemedel, s.k. antikoagulantia, som minskar risken för ett återinsjuknande men som också kan orsaka allvarliga blödningar, t.ex. hjärnblödning. Andra nackdelar är att Waran kräver upprepade blodprover, och att dess effekt påverkas av andra läkemedel samt mat och dryck. Fram till 2011 var Waran det enda antikoagulantia i tablettform i Sverige.
Till patienter där antikoagulantia inte bedöms lämpligt rekommenderas istället medicinering med trombocythämmare, t.ex. Trombyl, enligt Svenska riktlinjer för strokesjukvård. Vid hjärninfarkt orsakad av förmaksflimmer har trombocythämmare sämre effekt när det gäller att förebygga återfall, men är lättare att använda och har ansetts ha mindre biverkningar.
Signild Åsberg visar dock i sin avhandling att patienter med trombocythämmare drabbas av allvarlig blödning i likartad omfattning som patienter med Waran efter en hjärninfarkt. Ett av avhandlingens delarbeten, som kommer att publiceras i International Journal of Stroke, visar att patienter med förmaksflimmer som får Waran efter en hjärninfarkt är yngre och mindre belastade av riskfaktorer för hjärninfarkt än de som får trombocythämmare.
– Detta är paradoxalt eftersom risken för ny hjärninfarkt ju tvärtom ökar med stigande ålder och ökad förekomst av riskfaktorer. Efter att ha tagit hänsyn till dessa skillnader visade det sig att patienter med Waran hade lägre dödlighet än patienter med trombocythämmare, säger hon.
Eftersom Svenska och internationella riktlinjer grundar sig på kontrollerade läkemedelsprövningar som sällan inkluderar gamla och sköra patienter, saknas riktlinjer för många patienter med hjärninfarkt och förmaksflimmer.
– Trombocythämmare har setts som ett sämre men säkrare alternativ till sköra patienter med förmaksflimmer. Men i de fall då antikoagulantia inte är lämpligt på grund av förhöjd blödningsrisk är det inte säkert att trombocythämmare är ett säkrare alternativ, säger Signild Åsberg.
Under 2011 har nya antikoagulantia, utöver Waran, godkänts för att förhindra hjärninfarkt hos patienter med förmaksflimmer. De har, i jämförelse med Waran, en likvärdig effekt på att förebygga hjärninfarkt och en minskad risk för hjärnblödningar. Å andra sidan saknas långtidsuppföljning av de nya läkemedlen så om dessa är ett säkrare alternativ för sköra patienter får framtida analyser besvara.
