Nya rön om hjärtoperation vid förmaksflimmer

Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste arytmiformen i befolkningen och är associerad med ökad sjuklighet och dödlighet, främst pga ogynnsam påverkan på blodet och den ökade risken för stroke. Traditionell behandling med antiarytmiska läkemedel eller kateterburen terapi kan vara otillräcklig eller medföra allvarliga biverkningar. Maze-operationen är ett öppet hjärtkirurgiskt ingrepp som utvecklats i syfte att bota FF genom att återställa sinusrytmen, synkroniseringen mellan förmak och kammare samt kontraktionen av förmaken.

I en aktuell avhandling från Karolinska Institutet har kliniska resultat av Maze-operationen utvärderats, både som isolerat ingrepp och i kombination med klaffoperation, hos patienter med mitralissjukdom och FF.

En av de delstudier som ingår i Anders Albåges avhandling visar att av 26 patienter, som genomgått Maze-operationen, var 92% fria från FF efter en uppföljningsperiod på 3-55 (median 18) månader. Ingen mortalitet eller neurologiska komplikationer förekom. En majoritet (90%) av patienterna var inte i behov av varken antiarytmika eller antikoagulantia efter operationen.

Fyrtiosju patienter som genomgått kombinerad Maze och mitralklaffoperation jämfördes med 47 patienter med FF, som enbart genomgick klaffoperationen. Resultaten visade ingen skillnad i perioperativ mortalitet eller morbiditet mellan grupperna, trots att det kombinerade ingreppet var mer komplicerat. På längre sikt hade Maze-gruppen signifikant högre förekomst av sinusrytm (75 mot 36%), minskad förekomst av TIA/stroke, och minskade behov av antiarytmika och antikoagulantia.

Maze-operationen kan medföra en kraftig postoperativ vätskeretention, som har antagits ha hormonell bakgrund. Kardiella hormoner är ofta förhöjda i samband med försämrad vänsterkammarfunktion och hjärtsvikt, vilket kan förekomma vid FF. I två delarbeten i avhandlingen har förändringar av atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP) och andra neurohormoner i samband med Maze-kirurgi studerats. Sexton respektive 15 patienter utvärderades med hormonprover och mätning av hemodynamiska variabler dels i direkt samband med Maze-operationen, dels 6 månader efter ingreppet. I den perioperativa studien ingick en kontrollgrupp på 10 patienter som genomgick bypass-operation. Resultaten visar att Maze-patienterna hade kraftiga stegringar av de vätskeretinerande hormonerna antidiuretiskt hormon och aldosteron efter ingreppet, och behövde mer diuretika postoperativt. Däremot förekom ingen demonstrerbar skillnad i nivåer av ANP och BNP tidigt postoperativt mellan grupperna. Efter 6 månader hade Maze-patienterna klart sänkta nivåer av ANP, BNP och angiotensin II jämfört med preoperativt, som hormonella indikatorer på förbättrad hjärtfunktion efter en lyckad Maze-operation, med återställande av sinusrytm.

Maze-operationen skapar med kirurgiska snitt i förmaken fysiska barriärer som släcker ut den kaotiska elektriska aktiviteten vid FF. En farhåga har varit att skador ska uppstå på det underliggande normala retledningssystemet, vilket utvärderats i en studie med etablerad elektrofysiologisk teknik. Hos 37 patienter gjordes invasiv elektrofysiologisk undersökning före samt 6 respektive 15 månader efter Maze-operationen. Information från denna typ av undersökning kan ge vägledning om postoperativt behov av pacemaker och antiarytmika. Efter i medel 4 års uppföljning hade 86% av dessa patienter sinusrytm eller förmaksstyrd pacemakerrytm. Studien visade att Maze-operationen, korrekt utförd, skadar varken sinusknutans funktion eller andra delar av retledningssystemet permanent.

Sammanfattning: Maze-operationen är en etablerad kirurgisk behandling av FF, med mycket goda resultat och acceptabla risker, både som isolerat ingrepp och i kombination med annan hjärtkirurgi. Operationen kan vara stroke-förebyggande vid FF och minska behovet av antiarytmika och antikoagulantia. Postoperativ vätskeretention kan i större utsträckning bero på höjningar av ADH och aldosteron, än på förändringar i ANP-utsöndring. Sänkta nivåer av natriuretiska peptider efter en lyckad Maze-operation kan vara en hormonell bekräftan på förbättrad hjärtfunktion. Operationen skadar inte permanent hjärtats elektriska retledningssystem. Maze-operationen är ett bra alternativ för selekterade patienter med symtomgivande medicinskt refraktärt FF. Utvecklingen mot mindre traumatiska och förenklade kirurgiska behandlingsmetoder av FF är stark och förväntas få ökad betydelse i framtiden.

Avhandlingens titel:
Surgical treatment of atrial fibrillation. Clinical, hormonal and electrophysiological aspects of the Maze operation

Författare:
Anders Albåge, Centrum för kirurgisk vetenskap och Institutionen för medicin vid Huddinge Universitetssjukhus, Karolinska Institutet, tel 08-585 81860 eller mail: anders.albage@hs.se

Disputation:
Fredag 7 februari 2003, kl. 9.00, Föreläsningssal M63, Huddinge Universitetssjukhus.