Journalföring av omvårdnad ökar vårdkvaliteten
Nya studier visar att omvårdnadsdokumentation ökar patientsäkerheten och får sjuksköterskan att reflektera mer över sitt arbete med patienterna.
Idag är det angeläget att en patientjournal innehåller inte bara medicinska uppgifter utan också dokumenterar vad som görs omvårdnadsmässigt då patienter behandlas och vårdas på så många olika nivåer, t ex från vårdcentral till akutsjukvård åter till vårdcentral eller rehabilitering eller annan vårdinstans, som hemsjukvård. Nya studier visar att omvårdnadsdokumentation ökar patientsäkerheten och får sjuksköterskan att reflektera mer över sitt arbete med patienterna.
Sjuksköterskans journalföring har till helt nyligen främst bestått av medicinska ordinationer och uppföljning av dessa. Själva omvårdnaden som sjuksköterskor ansvarar för och har skyldighet att dokumentera har varit mycket knapphändigt beskriven i patientjournalen. Med bristande omvårdnadsdokumentation är risken stor att patientens behov inte tillgodoses så som det är önskvärt och att kontinuiteten tappas bort.
Leg sjuksköterskan Catrin Björvell presenterar i sin avhandling vilken betydelse omvårdnadsdokumentation har för sjuksköterskor i deras arbete och hur den skulle kunna förbättras. Sedan cirka 10 år finns en modell för hur omvårdnad skall dokumenteras, den s k VIPS-modellen, som underlättar att formulera omvårdnadens innehåll i skrift. Denna modell är den form för omvårdnadsdokumentation som används mest av sjuksköterskor i Sverige, men sjuksköterskor har på grund av arbetsorganisation och ovana att dokumentera fortfarande inte tillräcklig tydlighet i sitt skrivande.
Catrin Björvell har utvecklat ett granskningsinstrument Cat-ch-Ing som med hjälp av ett poängsystem värderar såväl kvalitet som kvantitet på journalförd omvårdnadsinformation. Avhandlingsarbetet visar bl a att när sjuksköterskor får en omfattande utbildning i dokumentation och organisationsförändring förbättras deras skrivande avsevärt. Det har dock fortfarande brister både när det gäller kvantitet och kvalitet.
Sjuksköterskor som deltog i en enkätstudie ansåg att journalföringen av omvårdnad ökade patientsäkerheten och att deras journalföring var till nytta för dem i deras arbete. Användandet av VIPS-modellen ansågs underlätta journalföringen. I gruppdiskussioner framkom att det nya strukturerade sättet att journalföra, fick sjuksköterskorna att reflektera mer över sitt arbete med patienterna. Två typer av rollförändring beskrevs: förändring från medicinsk teknisk assistentroll till en omvårdnadsexpertroll och förändring från en vårdare nära patienten till en administratör på expeditionen. Den senare ansågs dock mestadels bero på den ökade administrationen p g a den ökade patientomsättningen.
I andra gruppdiskussioner uppgav sjuksköterskorna att patientens omvårdnadsbehov tydliggjordes på ett nytt sätt när de började använda VIPS-modellen och bl a fick dem att reflekterade mera kring patients behov och vård. De sa dock att de också tyckte att dokumentationen gav dem mera administrativt arbete.
Den presenterade studien visar att utbildning och handledning av sjuksköterskor i att föra en strukturerad journal, förbättrar deras förmåga att dokumentera. Sannolikt finns det dock ytterligare faktorer i vårdorganisationen förutom brist på kunskap och praktisk övning, som påverkar sjuksköterskans journalföring.
Avhandlingens titel:
Nursing documentation in clinical practice: Instrument development and evaluation of a comprehensive intervension programme.
Författare:
Catrin Björvell, Institutionen för omvårdnad, Karolinska Institutet, tel. 08-517 751 91
Disputation:
Fredag 18 oktober 2002 kl 10.00, Nanna Svartz auditorium, Karolinska sjukhuset, Solna.
