Landstingen kan använda sämre cancerbehandlingar

Det grundlagsbestämda, regionala självstyret från 1862 gör att svenska landsting inte behöver välja vård som grundar sig på den senaste och bästa vetenskapen och beprövade erfarenheten. Därför kan landstingen erbjuda sjukvård som inte ger största möjliga effekt vetenskapligt sett, utan att kosta mer.

Inom cancervården riskerar sådana felprioriteringar att leda till att insatser som kan rädda och förlänga liv inte genomförs.

Dyra inköp trots litet vetenskapligt belägg

De senaste åren har flera landsting i Sverige köpt in runt 20 maskiner för att kunna genomföra robotkirurgiska operationer – det blir en total kostnad på ungefär 500 miljoner kronor.

– Detta trots att vi inte vet om de är mer effektiva än öppen- eller titthålskirurgi. Det är mycket pengar att lägga på något med otillräcklig vetenskaplig grund, säger Jan Liliemark.

Han är cancerläkare och professor på SBU, statens kunskapscentrum för sjukvården, som ska se till att just kunskapen om de vetenskapligt bästa behandlingsmetoderna sprids ut i landet. Jan Liliemark menar att vissa landsting inte tar till sig nya behandlingsmetoder trots gedigen vetenskaplig grund, medan andra använder sig av nya metoder trots liten vetenskaplig grund.

Sedan 2014 rekommenderar till exempel Socialstyrelsen och landstingens egen läkemedelsgrupp (NLT-gruppen) ett målinriktat läkemedel, Perjeta, för behandling av patienter med spridd HER2-positiv bröstcancer.  Trots detta finns det fortfarande landsting som inte använder läkemedlet.

– Det förlänger livslängden med över ett år, när andra tidigare läkemedel bara lyckats göra detta i några månader, fortsätter Jan Liliemark.

Nationella riktlinjer – inget formellt krav

Socialstyrelsen är den instans som utfärdar nationella riktlinjer om vilken vård och omsorg som bör erbjudas av landstingen. Och Socialstyrelsens rekommendationer ska vila på den senaste och bästa vetenskapen och beprövade erfarenheten, men landstingen kan ändå välja att strunta i rekommendationerna utan att behöva stå till svars – eftersom de är just rekommendationer.

Det finns dock krav på landstingen att de ska erbjuda sjukvård som vilar på vetenskaplig grund, men landstingen kan ha en helt annan uppfattning om vad detta är utan att förklara sig närmare. Därför finns Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO, som sedan den 1 juni 2013 har tillsyn över sjuk- och hälsovården i Sverige, och i teorin kan utkräva vite av ett landsting om dess sjukvård inte följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Fast bara i teorin eftersom det aldrig hänt.

– I dag måste Socialstyrelsen istället få med sig landstingen på frivillig väg genom att lyfta fram goda, vetenskapligt bevisade exempel och kartlägga hur olika delar av landet uppfyller sina åtaganden, säger Arvid Widenlou Nordmark, enhetschef för nationella riktlinjer på Socialstyrelsen.

Ett exempel på kartläggning: Socialstyrelsen tog 2013 fram en rapport som visade att 14 av 20 landsting använde den bästa, vetenskapliga behandlingen för prostatacancer med mellan- och högrisk i färre än 60 procent av fallen. Det borde därmed gå att öka överlevnaden för många fler om strålning eller operation, som har visat sig vara bäst i vetenskapliga studier, används mer omfattande i stället för exempelvis läkemedelsbehandling

Cancervård behöver individanpassas

Regeringen har initierat ett arbete de senaste åren för att minska skillnaderna i cancervård i Sverige och snabbare införa de bästa behandlingsmetoderna. Sex regionala cancercentra och en nationell cancerstrategi ska bidra till detta, för även många landsting vill kunna mäta och jämföra vården för olika grupper bättre, och sedan förändra om det behövs.

Och så har Socialstyrelsen, som visat, gjort egna öppna jämförelser för att belysa kvalitet och effektivitet inom cancervården. Det har utmynnat i fyra nationella riktlinjer inom cancerområdet, den första publicerades 2007 för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård.

Arvid Widenlou Nordmark är förhoppningsfull, trots att vissa landsting använder behandlingar som uppenbarligen är dåliga.

– Min uppfattning är att ju mer specialiserad vården är, desto snabbare tar den till sig vetenskapliga rön, säger han.

Men det går inte, som Jan Liliemark understryker, att enbart utgå ifrån vilka behandlingsmetoder som har vetenskapligt stöd – cancervård måste ofta anpassas individuellt efter exempelvis ovanliga tumörer eller situationer, då när det saknas bra vetenskapliga studier.

– Då handlar det mer om läkekonst och då måste läkarna ibland förlita sig mer på beprövad erfarenhet i brist på vetenskapliga studier.

Men ursprungsfrågan gällde mer generellt hur få ett avgörande genomslag för vetenskap och beprövad erfarenhet när varje landsting har möjlighet att välja sämre behandlingar, därför att det kommunala självstyret är så långtgående i Sverige. Trots att landsting uppenbarligen väljer fel vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det gäller till exempel att få landstingen som väljer fel cancerbehandlingar att förstå att de väljer fel.

Att ett landsting överhuvudtaget väljer behandlingar som är sämre kan bero på att de läkare och andra som bestämmer där inte vet vilka metoder som är vetenskapligt bäst – i vilka fall det finns bra vetenskapliga studier och utvärderingar – eller att de av olika orsaker inte orkar ta till sig de nya och bästa behandlingarna.

– Det kan också handla om att enstaka landsting har en väldigt bestämd uppfattning om vad som är den bästa behandlingen, förklarar Jan Liliemark.

Därför handlar nästa artikel om den stora utmaningen att göra sjukvården mer jämlik, så att den bygger på rätt vetenskap och beprövad erfarenhet för alla.

Text: Timothy Tore Hebb, frilansjournalist