Vejp och vitt snus – hur farligt är det nya nikotinet?
BeroendeBarn och ungaHjärt-kärlsjukdomarAllt fler unga i Sverige använder vitt snus och e-cigaretter. De marknadsförs som tobaksfria, men innehåller ofta höga halter nikotin och smaksätts på sätt som lockar nya målgrupper. Forskare har i flera studier undersökt hur riskerna med de nya nikotinprodukterna ser ut.
Sedan många år röker allt färre i Sverige. Under 2022 uppgav totalt sex procent av svenskarna att de röker dagligen. Det visar siffror från Folkhälsomyndighetens nationella enkätundersökning ”Hälsa på lika villkor”.
Bland ungdomar mellan 16 och 29 år finns ännu färre rökare, bara fyra procent öker varje dag. Men åtta procent av dem röker ibland, ”feströker”, vilket är fler än i högre åldersgrupper.
Men scenen har ändrats. En trängd tobaksindustri har lanserat nya produkter och nu rekryteras åter nya, unga kunder. Det är framför allt det vita, godissmakande snuset, som lanserades i Sverige 2016, som sprids i skolorna.
Även e-cigaretter, eller vejp, som också nådde den svenska marknaden under 2010-talet, har fått fäste. Även det främst hos unga personer.
Nya nikotinprodukter
E-cigaretter eller vejp: E-juice, även kallat e-vätska, värms upp med ett batteri och ångan andas in. E-juicen finns både med och utan nikotin och i olika smaker. Det finns olika modeller av e-cigaretter, en del med laddbart batteri, en del där man själv kan ställa in exempelvis wattstyrkan. Det finns också engångsvejp som slängs (med batteri) efter användning.
Vitt snus, nikotinpåsar eller nikotinsnus: Nivåerna av nikotin varierar och kan vara mycket högre än i brunt snus.
Heat-not-burn eller heated tobacco products, HTP: En produkt där tobak hettas upp så att ångan kan andas in.
Källa: Tobaksfakta.se med flera.
I juni 2023 lämnade Folkhälsomyndigheten en rapport om kunskapsläget kring tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar till regeringen. Där konstaterar myndigheten att kunskapen om nya produkter, som e-cigaretter och vitt snus, är begränsad. Men medan kunskapen byggs upp får man utgå från vad som redan är känt om de skadliga ämnen som ingår. Det vill säga främst nikotin.
Starkt beroendeframkallande
Nikotin är ett giftigt och starkt beroendeframkallande ämne. I de nya tobaksprodukterna, som vitt snus och e-cigaretter, tas nikotinet från tobaksplantan. En av uppfinnarna bakom det vita snuset, apotekaren Thomas Ericsson, har i intervjuer sagt att det är ”helt fel” och ”missvisande” att kalla nikotinpåsarna för tobaksfria.
Ändå är begreppet ”tobaksfritt snus” så etablerat att det har undgått lagstiftningen för just tobaksvaror – när själva tobaksbladen inte ingår anses tobakslagen inte gälla. Därför kunde det vita snuset fram till 2022 säljas lagligt till personer under 18 år och marknadsföras trots de reklamförbud som finns i tobakslagen.
En som tidigt undersökte hälsoeffekter av de nya tobaksprodukterna är Magnus Lundbäck, som forskar om hjärtmedicin vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus. Hans forskarkarriär inleddes med studier om hur blodkärl påverkas av dieselavgaser. Med samma metoder har han studerat cigaretter, både vanliga och vejps.
Hans första studie om e-cigaretter publicerades 2016. I den ingick 16 sällan-vejpande personer som fick puffa tio gånger på en e-cigarett under tio minuter. Sedan gjordes olika kontroller under ett dygn. Alla värden jämfördes med värden under ett dygn då studiedeltagarna inte hade vejpat.
Stelare blodkärl
En timme efter puffandet hittades ämnen i blodet som talar för kärlskador. Efter ett dygn hade dock nivåerna gått tillbaka till normala.
I senare studier har forskarna kunna visa fler akuta effekter från e-cigaretter. Kort efter puffande är luftvägarna trängre, blodkärlen stelare och proppbildande egenskaper i blodet ökar.
– Forskning om vanliga cigaretter visar samma mönster – en tillfällig användning ger akuta skador som går tillbaka. Men om man röker vanliga cigaretter under många år, då får man en kronisk ökning av bland annat kärlstelhet, vilket ökar risken för hjärtinfarkt och stroke. Vad som händer vid vejpning under många år är inte undersökt, säger Magnus Lundbäck.
Men vid bruk av nikotinfria e-cigaretter uppstår inte här effekterna på kärlsystemet.
– Slutsatsen är att det är nikotinet i sig som ger skadorna, säger Magnus Lundbäck.
Vejp – ett hjälpmedel eller inkörsport?
Vanlig cigarettrök innehåller tusentals ämnen, till exempel tjära, arsenik och cyanidväte. I den giftiga mixen har det varit svårt att skilja ut effekten av nikotin.
Trots att det har varit välkänt sedan decennier att vanliga cigaretter är mycket skadliga för kärlhälsan har det alltså varit svårt att reda ut vad som orsakas av röken respektive nikotinet. I den kunskapsluckan har tobaksbolagen fört fram att rökfria cigaretter, det vill säga e-cigaretter, är mindre skadliga och därmed ett bra alternativ för den som vill sluta med vanliga cigaretter.
Den här frågan är central i diskussionen om nya tobaksprodukter. Är vejpande ett bra hjälpmedel för den som vill sluta röka vanliga cigaretter? Eller är det en inkörsport för unga personer som tidigare inte använt tobaksprodukter? Eller är de både och? Hur ska man i så fall vikta vinster mot skador?
Vejpare håller i sin vana
Nyligen publicerades den vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicine en studie som omfattade nära 1 250 rökare som ville sluta. De lottades mellan två grupper där den ena fick vanlig behandling för rökavvänjning och gratis, valfria nikotinläkemedel. Den andra gruppen fick vanlig rökavvänjning och gratis e-cigaretter.
Alla deltagare hade satt ett stoppdatum för sin rökning. När de följdes upp efter ett halvår hade 29 procent av vejparna lyckats sluta vid detta datum och därefter hålla sig rökfria, bekräftat med urinprover. I kontrollgruppen gick det trögare. Där hade bara 16 procent slutat på sitt planerade stoppdatum.
Men vejparna höll hårdare i sin nikotinvana. Vid samma halvårsuppföljning hade 20 procent av dem som fick vejpa slutat helt med nikotin. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 34 procent. Dessutom hade de som fick vejpa mer lungbesvär, till exempel hosta.
Tobaksindustrin invänder mot forskning
Betyder det att e-cigaretter är bra, eftersom de kan hjälpa folk att sluta röka? Eller är de dåliga, eftersom fler verkar stanna i ett nikotinberoende? Magnus Lundbäck betonar att det inte går att säga, eftersom det ena alternativet inte är långsiktigt utforskat. Det saknas studier om vad e-cigaretter gör med hälsan efter decennier av bruk.
– Industrin vill inget hellre än att sådana som jag säger att e-cigaretter är mindre skadliga än vanliga cigaretter. Men varför ska man jämföra med något som är så oerhört skadligt för hälsan som just cigaretter? I så fall borde vi lyfta fram att vanliga cigaretter är mindre farliga än crack, men det gör vi inte. Det enda rimliga är att jämföra e-cigaretter med vanlig ren luft, att jämföra användande med icke användande, säger han.
De oberoende nikotinforskarna är påpassade av tobaksindustrin, berättar Magnus Lundbäck. Efter publiceringen av studien från 2016 hörde industrisponsrade forskare av sig till tidskriften med invändningar mot hur resultaten hade tolkats – alltså mot beskrivningen av e-cigaretter som skadliga.
– Det tycker jag är helt i sin ordning. Alla har rätt att kommentera forskning. Vi bemötte deras invändningar i ett svar som vi skickade till tidskriften. I en passage hade vi skrivit att våra kritiker hade intressekonflikter eftersom de var sponsrade av e-cigarettindustrin, säger Magnus Lundbäck.
Kort därefter dök det upp ett stämningshot i brevlådan. Avsändaren var de industrifinansierade forskarna. Tidskriften hade fått samma meddelande. Allt detta skedde i korrespondens innan publiceringen. Resultatet blev att tidskriften backade och stycket som belyste intressekonflikterna ströks.
– Vi har fler exempel på hur påpassade vi är. Till exempel fanns representanter för nikotinlobbyn på plats och filmade en hel disputation häromåret. Sedan gjorde de en minst sagt märklig sammanställning och publicerade i egen kanal, berättar Magnus Lundbäck.
Lena Palmberg, professor vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet, beskriver en tobaksindustri som vill försköna bilden av de egna produkterna.
– De pratar gärna om harm reduction. De vill beskriva e-cigaretter som produkter som hjälper dem som redan röker att sluta med det. Och en del personer använder dem så, vilket är bra. Men vi vet också att många börjar sitt nikotinbruk med de här produkterna så de är samtidigt inkörsportar. På det stora hela är e-cigaretter förluster för folkhälsan, säger hon.
Effekter på lungor studeras
Enligt Folkhälsomyndighetens enkät ”Hälsa på lika villkor” är användandet av e-cigaretter högst bland unga personer, i åldrarna 16 till 29 år.
– Det jag kan bidra med är att försöka göra så bra studier som möjligt för att påvisa hur de här produkterna påverkar hälsan. Och sedan kan jag försöka sprida den kunskapen, säger Lena Palmberg.
Ett projekt som pågår i hennes forskargrupp handlar om hur e-cigaretter påverkar lunghälsan. En del av forskningen bygger på material som har samlats in genom det så kallade BAMSE-projektet. Det handlar egentligen om astma och allergier, men har med tiden vidgats till att omfatta fler frågeställningar.
I projektet ingår barn som är födda mellan åren 1994 och 1996. När de var mellan 22 och 25 år gamla besvarade de nya enkäter och lämnade nya prover. Det var mellan åren 2016 och 2019, då nya nikotinprodukter haft kortare tid på marknaden.
Totalt ingick 3 055 ungdomar i studien. Var tredje använde någon slags tobaksprodukt, dagligen eller ibland. Vanligast var cigaretter, som 20 procent använde, följt av snus som nyttjades av 15 procent. 3,9 procent av ungdomarna använde e-cigaretter.
Kombinerar cigaretter och e-cigaretter
Studien visade också att kombinationsbruk var vanligt. Ungdomarna som både använde vanliga cigaretter och e-cigaretter hade även mer lungproblem. Det var alltså vanligare med andningsproblem eller väsande andning hos ungdomar som både vejpade och rökte än hos dem som endast rökte eller endast vejpade. Samma gällde för slembildning, alltså ett behov av att hosta upp slem på morgnarna, och återkommande problem med hosta.
Resultatet bekräftar andra studier, som också har visat att kombinationsbruk verkar ge större lungpåverkan.
– Vi vet inte vad det beror på. Men de smaktillsatser som finns i e-cigaretterna är godkända som livsmedel. Det är inte undersökt vad som händer om man hettar upp dem till flera hundra grader och andas in dem. Det är klart att man får helt andra effekter av det än om man äter dem, säger Lena Palmberg.
Effekter på lungor undersöktes
Exakt vilka effekter har forskarna försökt ta reda på i en annan studie. Där har de använt sig av två lungmodeller gjorda av mänskliga lungceller. Den ena efterliknar vävnaden i de stora luftrören, bronkerna. Den andra efterliknar luftblåsorna längst ut på luftrörens grenar, alveolerna.
Lungmodellerna har utsatts för puffar från e-cigaretter med två varianter av e-juice. En smakade hallon, apelsin, citron och lime, en annan mogna jordgubbar, söta äpplen och syrlig kiwi. Forskarna använde e-juice utan nikotin eller med nikotin av svag styrka, 3 mg/ml.
Därefter har forskarna undersökt vad som händer i lungmodellerna, på cellnivå. Fram träder ett svårtolkat mönster av bland annat tecken på vävnadsskador och inflammatoriska svar. Skadeverkan av e-cigaretter är beroende av smakämne, nikotinnivåer och inställningar på e-cigaretter och är i olika konstellationer olika framträdande i luftvägarna, alltså i bronkerna eller alveolerna.
Oklart med långsiktiga hälsorisker
En slutsats i studien är därför att det är svårt att förstå vilka hälsorisker man tar när man använder e-cigaretter. Det finns mängder av smaker, och wattstyrkan på batteriet – det vill säga värmen på e-juicen, kan justeras. Man kan också tillsätta nikotin av olika styrka eller avstå. Valen spelar roll för hur lungorna påverkas. Vad som är bättre eller sämre val går i dag inte att säga.
– Men vi vet tillräckligt för att kunna säga att oavsett hur man blandar eller ställer in så är det skadligt, säger Lena Palmberg.
Sammanfattningsvis har forskarna svårt att uttala sig om hur farliga e-cigaretterna är, särskilt på lång sikt, men de kan se akuta effekter.
Fakta: Så påverkas hälsan
Vitt snus (nikotinpåsar/nikotinsnus): Kunskaper saknas, men nikotin är giftigt och starkt beroendeframkallande.
Brunt snus: Ökar risken för högt blodtryck, typ 2-diabetes samt risken att dö efter en hjärtinfarkt eller stroke. Snusning under graviditet ökar risken för komplikationer hos fostret och det nyfödda barnet. Risken ökar kanske för vissa cancer-former, som cancer i ändtarmen, men forskningsläget är oklart.
E-cigaretter (vejp): På kort sikt påverkas hjärtrytm och blodtryck och blodkärlens funktioner försämras. Luftvägarna blir akut trängre. Astmabesvär kan förvärras. Långtidsstudier saknas.
Vanliga cigaretter: Starkt vetenskapligt stöd för ökad risk för bland annat flera cancerformer, flera lungsjukdomar, flera hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes och graviditetskomplikationer.
Nikotin: Forskningen bygger till stor del på cell- och djurstudier, men det är känt från människostudier att kort efter nikotinanvändning försämras blodkärlens funktioner och puls och blodtryck ökar. Det är också känt att nikotin under graviditeten kan innebära risker för kvinnan, fostret och det nyfödda barnet.
Källor: Folkhälsomyndigheten rapport Kunskap om tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar (2023) med flera.
Allt fler flickor snusar
När det gäller det vita snuset är kunskapsläget ännu skralare. Det är svårt att ens säga hur bruket av vitt snus egentligen ser ut.
Rosaria Galanti, professor vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet, listar några statistikkällor som brukar användas i sammanhanget. Det är framför allt Folkhälsomyndighetens enkät Hälsa på lika villkor, CAN:s nationella skolundersökning och Stockholm stads Stockholms-enkäten.
En navigering bland siffrorna visar bland annat att snusning bland flickor ökade kraftigt när det vita snuset gjorde entré. I början av 2010-talet hade sex procent av tjejerna i gymnasiets andra årskurs snusat under de senaste 30 dagarna. 2023 är motsvarande siffra 22 procent. För killarna är siffran också ökande, men inte lika brant. I de här siffrorna ingår både brunt och vitt snus.
På senare år har hälsoenkäterna börjat fråga om specifikt vitt snus. I den senaste rapporten från CAN, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, som kom 2023 svarar 22 procent av flickorna och 27 procent av pojkarna i gymnasiets andra årskurs att de använt vitt snus de senaste 30 dagarna.
Samtidigt sjunker siffrorna för rökning ganska stadigt. I jämnt sluttande grafer dalar mäns rökning sedan 1970-talet och kvinnors sedan 1990-talet.
– Den här jämna nedgången i rökning har pågått länge och kan inte tillskrivas den stora förändring i snusande som har skett de senaste åren, säger Rosaria Galanti.
Den befintliga statistiken ger alltså inget stöd för påståendet att vitt snus skulle vara en produkt som folk går över till när de slutar röka. Men vad döljer sig egentligen bakom graferna? Alla dessa ungdomar som har använt vitt snus de senaste 30 dagarna – hur ofta har de snusat? I vilka styrkor? Hur mycket nikotin har de fått i sig? Börjar de använda fler tobaksprodukter? Det hoppas Rosaria Galanti få undersöka i en studie som fortfarande är i planeringsfasen. Hennes förhoppning är att kunna följa ett antal ungdomar över tid, med frågor om hur deras tobaks- och nikotinbruk utvecklas och förändras.
Killar börjar röka tidigare
Hon har redan gjort en sådan studie, då drygt 3 000 elvaåringar följdes med årliga kontroller fram till de var 18 år gamla. När den studien gjordes, med start 1998, fanns inte de nya tobaksprodukterna.
Men följande visades om vanliga cigaretter och brunt snus: den genomsnittliga åldern för killars rökdebut var lägre än tjejernas, men tjejerna blev snabbare beroende. Många som började med cigaretter lade senare till snus, liksom många som började med snus också blev rökare. Hur motsvarande mönster ser ut för dagens ungdomar, som även möter de nya produkterna, är okänt.
– Det finns bara ett sätt att ta reda på det och det är att följa en grupp ungdomar över tid, säger Rosaria Galanti.
Kompisar och pris spelar stor roll
Äldre kunskap beskriver vilka faktorer som spelar roll för att någon ska börja röka eller snusa. En tydlig riskfaktor är att ha föräldrar eller framför allt kompisar som använder tobak. Det normaliserar bruket. En annan riskfaktor är psykisk ohälsa.
– Nikotin har en känsloreglerande effekt och kan lugna oro och ångest. Vi ser också att personer med vissa diagnoser, där adhd är ett exempel, använder nikotin i större utsträckning än andra, säger Rosaria Galanti.
Dessutom spelar makrosystemet, det vill säga samhällets policy, lagar och regler, roll. Den allra största förhindrande faktorn kring tobaksbruk är ett högt pris.
– Det är belagt med mycket starkt vetenskapligt stöd. Högre pris förhindrar rökning i alla grupper, men framför allt hos unga personer, säger Rosaria Galanti.
Snusning under graviditet kan skada barnet
Svenska gravida kvinnor tillfrågas om sina tobaksvanor inom mödrahälsovården. Under 2016 uppgav 4,7 procent av de blivande mammorna att de snusade. 2022 var motsvarande siffra 7 procent.
Det finns många frågetecken kring de nya tobaks- och nikotinprodukterna, särskilt kring det vita snuset. Men det är känt att bruket är utbrett bland unga kvinnor. Det här innebär en ökning av graviditeter där mamman snusar.
– Vi vet att nikotin går över via moderkakan, så fostret har samma nivå av nikotin i blodet som mamman har, säger Cecilia Magnusson, professor i folkhälsoepidemiologi vid institutionen för global folkhälsa.
Enligt Folkhälsomyndighetens rapport ”Kunskap om tobaks- och nikotinprodukters skadeverkningar” ökar risken för komplikationer hos barnet om mamman snusar under graviditeten. Rent konkret innebär det en ökad risk för dödföddhet, för tidig födsel och störningar i det nyfödda barnets andningsreglering.
Den norska motsvarigheten till Folkhälsomyndigheten gjorde 2019 en kunskapssammanställning om brunt snus. Där beskrivs också studier som med svagare vetenskapligt stöd pekar mot en ökad risk för gomspalt hos barnet, men eventuellt även havandeskapsförgiftning hos mamman.
Mer kunskap behövs om risker
Brunt snus innehåller fler skadliga ämnen än nikotin. Men i brunt snus är doserna av dessa så låga att det tros vara framför allt nikotinet som ger hälsoskadorna, berättar Cecilia Magnusson.
I det vita snuset varierar nikotinhalten. Vissa produkter har mycket höga nivåer – högre än i det bruna snuset.
– Det behövs mycket mer kunskap om hur snusanvändning under graviditet påverkar mammans och barnets hälsa, säger Cecilia Magnusson.
Hon ska tillsammans med kollegor granska information om över två miljoner graviditeter genom att använda sig av svenska hälsoregister, som det Medicinska födelseregistret och Graviditetsregistret där mycket information finns om gravida kvinnors och nyföddas hälsa.
Gravida kvinnor tillfrågas om sina snus- och rökvanor inom mödrahälsovården. Även de svaren finns i hälsoregistren. Men frågan som gravida mammor får om sitt snusbruk handlar endast om ”snus” – det är inte specificerat om det rör sig om brunt eller vitt snus.
– Det är en svårighet vi behöver lösa som forskare. Men alla förändringar vi kan notera från 2016 är intressanta, säger Cecilia Magnusson.
Text: Annika Lund för Medicinsk Vetenskap nummer 2, 2024
Artikeln var först publicerad i Medicinsk Vetenskap
Vad säger lagen?
Lagen om tobak och liknande produkter omfattar bland annat vanliga cigaretter, e-cigaretter, brunt snus och heated tobacco products (HTP).
- Förbjuder försäljning av dessa produkter till personer under 18 år.
- Förbjuder marknadsföring av cigaretter, brunt snus och HTP, begränsar marknadsföring av e-cigaretter.
- Förbjuder rökning och vejpande i många miljöer, som restauranger och skolgårdar.
Lagen om tobaksfria nikotinprodukter omfattar vitt snus (nikotinpåsar).
- Förbjuder försäljning till personer under 18 år och marknadsföring riktad mot dem som är under 25 år.
Kommunerna har tillsynsansvar över butiker som säljer tobaks- och nikotinprodukter. De kan göra tillsynsbesök i butiker efter tips från allmänheten. Även otillåten marknadsföring kan anmälas till kommunerna.
En statlig utredning föreslog i mars 2024 förändringar i lagarna ovan. Enligt förslaget bör rökning, vejpning och snusande förbjudas under hela skoltiden, liksom langning av tobaks- och nikotinprodukter. Nikotinhalt i snus får vara högst 12 mg/gram i snus, enligt utredningen.
Källa: Tobaksfakta.se, Riksdagen.se, En trygg uppväxt utan nikotin, alkohol och lustgas (SOU 2024:23), Folkhälsomyndigheten med flera.