Forskare har undersökt alla suicidfall som anmäldes enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under 2015. Resultaten visar att brister i sjukvården har varit en bidragande faktor i 55 procent av fallen.
I studien från Hälsohögskolan, Jönköping University och Lunds universitet anses att brister i vården bidragit till dödsfallet i 55 procent av de självmord som begicks under 2015.
Många av dem som dog genom suicid hade kontakt med vården en kort tid innan sin död. De vanligaste bristerna upptäcktes i behandling eller i bedömningen av risk för suicid. Exemplen inkluderar otillräcklig eller fördröjd farmakologisk behandling, bristande följsamhet till rådande riktlinjer, missvisande suicidriskbedömning, med mera.
– Det är anmärkningsvärt att det i över 50 procent av fallen återfinns brister i vården. I vår studie framkommer också att de åtgärder som föreslås ofta är enstaka interna utbildningsinsatser, utan tydligt hållbara effekter i organisationerna. Föreslagna åtgärder riktades i många fall inte heller mot de identifierade bristerna.
– Det framkommer också att ny kunskap i många fall stannar på den enskilda kliniken, istället för att spridas vidare till andra vårdgivare, säger Elin Roos af Hjelmsäter, psykiatriker, chefsläkare inom Region Jönköpings län och doktorand vid Jönköping University och en av de fyra forskare som genomfört studien.
Ta lärdom av fel som begåtts
Under 2015 registrerades totalt 1179 suicid i Sverige och i studien har totalt 436 unika suicidfall studerats. Det övergripande syftet med studien var att sammanställa slutsatser av alla undersökningar som gjorts efter suicid rapporterade till Inspektionen för vård och omsorg i Sverige år 2015 och identifiera de brister i sjukvården som rapporterades i dessa. Vidare granskades föreslagna sätt att hantera bristerna och på vilken organisatorisk nivå identifierade brister och åtgärder fanns, samt utfall av beslut från IVO.
–Tanken med Lex Maria är att man ska ta lärdom av det som gått fel och öka patientsäkerheten. Det är också viktigt att få ta del av vård som fungerar, men med nuvarande angreppssätt blir det inte så. I fortsättningen behövs det arbetas mer med spridning och implementering av den kunskap som finns. Det behöver också skapas förutsättningar för att säkra att befintliga rutiner är tydliga och enkla för användarna att följa, fortsätter Elin Roos af Hjelmsäter.
Vetenskaplig artikel:
Kontakt:
Elin Roos af Hjelmsäter, elin.roos.af.hjelmsater@rjl.se
