Tillräckligt många måste ha immunitet mot coronaviruset SARS-CoV-2 för att vi ska kunna få stopp på den pågående pandemin. Det verkar de flesta eniga om. Men hur uppnås så kallad flockimmunitet bäst?
Den 6 april 2020 satt Tom Britton, matematikprofessor vid Stockholms universitet, i SVT:s morgonstudio och sa att halva Sveriges befolkning kommer att vara smittade innan månadens slut. Två veckor senare stod han i Aktuellts studio och visade med en graf att Stockholm kommer att nå flockimmunitet i mitten på maj.
Men när Folkhälsomyndigheten den 20 maj presenterade resultatet av en undersökning baserad på antikroppstester befann sig såväl Sverige som helhet som Stockholm långt ifrån flockimmunitet. I Stockholm, som antas vara hårdast drabbat av pandemin, bar endast 7,3 procent på antikroppar.
Visserligen speglade undersökningen hur det såg ut ett par veckor tidigare och Anders Tegnell gissade att nu var drygt 20 procent av stockholmarna smittade. Men det var ändå långt ifrån någon flockimmunitet.
Varför slog prognoserna så fel?
– Huvudskälet var att man har använt samma modeller som för influensa, säger Tom Britton.
Medan influensa brukar spridas som en våg så sprids coronaviruset i kluster. Det beror på att de som bär på viruset skiljer sig åt i graden av smittsamhet. Vissa smittar knappt alls, andra kan föra över viruset till tiotals personer.
Smittspridning i kluster
När ett virus sprids som en våg, till exempel vid influensa, bidrar alla som smittats i ungefär lika stor utsträckning till att sprida smittan vidare.
Till skillnad från influensa sprids SARS-CoV-2 i kluster. Det beror på att vissa personer är mer smittsamma än andra. När en sådan person befinner sig i nära kontakt med en större grupp människor kan hen bli en så kallad superspridare. En studie av SARS-CoV-2 i Hong Kong kom fram till att 19 procent av de smittade stod för 80 procent av spridningen.
Sedan dess har Tom Britton justerat sina matematiska modeller och delat upp befolkningen i olika grupper efter ålder och aktivitetsnivå. Hälften antas ha en normal aktivitetsnivå, en fjärdedel hög och en fjärdedel låg. Aktivitetsnivån anger hur socialt utåtagerande en person är.
Smittspridning ger snabbare flockimmunitet
– Hittills har begreppet flockimmunitet använts när man vaccinerar, eftersom det är omöjligt att vaccinera alla och man vill räkna ut hur stor andel som måste vaccineras. Men med covid-19 blir smittan distribuerad på ett bättre sätt och nivån som krävs för flockimmunitet blir lägre, säger Tom Britton.
– Kanske att flockimmunitet via smittspridning ligger runt 40 procent, medan den via vaccinering ligger på drygt 60 procent.
För att ta reda på hur många som är smittade krävs enligt Tom Britton ett slumpmässigt urval på ett par tusen personer, ungefär lika många som kontaktas vid en opinionsundersökning. Fast i stället för att svara på frågor om politisk uppfattning får de utvalda lämna ett blodprov som ska svara på den till synes enkla frågan: är du immun?
Flockimmunitet bromsar smittspridningen
Flockimmunitet uppstår när tillräckligt många i en befolkning blivit immuna mot en sjukdom och smittspridningen avstannar. Då skyddas även de som inte är immuna från att smittas. Uppskattningar av flockimmunitet brukar göras inför ett vaccinationsprogram för att avgöra hur stor andel som måste vaccineras för att smittan ska stoppas. Men flockimmunitet kan även uppstå genom att smittan sprids i samhället.
Immunitet mot viruset som orsakar covid-19 kan uppstå på i huvudsak två sätt, dels genom att kroppen utvecklar antikroppar som attackerar viruset, dels genom att de så kallade T-cellerna känner igen virusinfekterade celler och tar död på dem. En person som inte bär på spårbara mängder antikroppar kan alltså ha immunologiska skyddsmekanismer mot sjukdomen ändå.
Immunitet utan antikroppar
De undersökningar som görs för att avgöra graden av immunitet hos en individ eller en viss population utgörs huvudsakligen av antikroppstester. Den metod som används för att ta reda på om T-cellerna har aktiverats är mer komplicerad och utförs idag företrädesvis på avancerade laboratorier som det på Karolinska Institutet i Huddinge. Hans-Gustaf Ljunggren är professor i infektionsmedicin vid Karolinska institutet.
– Tekniken sattes snabbt upp här och vi är nu involverade i att hjälpa andra, vid andra lärosäten i Sverige och inom industrin.
Hans-Gustaf Ljunggren tror att kommersiella tester kan komma att lanseras inom ett år. Testprocessen är komplicerad och det krävs en hög känslighet och specificitet för att inte riskera att fånga upp immunitet för andra virus.
I augusti publicerade forskare vid Karolinska institutet en studie baserad på omkring totalt 200 personer som testats för T-cellsimmunitet. I studien ingick dels inneliggande patienter vid Karolinska Universitetssjukhuset, dels patienter och deras exponerade asymtomatiska familjemedlemmar som i mars i år återvände till Stockholm efter sportlovsfirande i Alperna. Dessutom studerades grupper av friska individer som lämnat blod under 2020 (under pandemin) eller 2019 (före pandemin). Undersökningen visade att många av de som inte hade påvisbara antikroppar i blodet ändå uppvisade T-cellsimmunitet. Forskarna drog slutsatsen att immuniteten i samhället skulle kunna vara större än den som visas i antikroppstester.
Både smittspridning och vaccinering behövs
Hans-Gustaf Ljunggren tror dock inte att flockimmunitet kan uppnås enbart genom smittspridning utan kräver också vaccinering i befolkningen. Men oavsett om en person varit smittad eller blivit vaccinerad är immuniteten inte alltid fullständig.
– Någonting som vi diskuterar ganska lite är att immuniteten inte alltid är absolut. I praktiken erhåller nog en del av de som infekteras sannolikt enbart en partiell immunitet eller en immunitet som klingar av med tiden, och det är samma sak med de flesta vaccin. Målsättningen med många vaccin som utvecklas nu är att de skall kunna skydda 50 eller 60 procent av de som vaccineras. Det kan vara så att om man har en partiell immunitet kan man vara resistent mot en låg virusdos men inte mot en hög dos. Blir man sjuk efter en hög smittdos skulle det kunna vara så att man blir mindre smittsam och mindre sjuk än man hade blivit utan någon form av immunitet.
Antikroppstester avslöjar smitta
Tester för antikroppar kan till skillnad från T-cellstester utföras på många laboratorier runt om i landet. Att få svar kan ta ett par dagar. Resultatet av testerna är inte bara intressanta för myndigheter som vill kunna säga något om flockimmunitet utan också för individer som vill veta om de varit smittade och därmed åtminstone har en viss immunitet. För att tillfredsställa behovet av snabbare svar erbjuder flera aktörer snabbtest som kan utföras på en vårdcentral eller ett äldreboende och som inte behöver skickas till ett laboratorium.
70-tal antikroppstester på marknaden
I juni 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att hjälpa regionerna att få igång en storskalig testning av antikroppar hos befolkningen. Folkhälsomyndigheten har publicerat en vägledning som ställer krav på testernas känslighet (maximalt andel felaktiga positiva svar) och specificitet (maximalt andel felaktiga negativa svar). I vägledningen slås också fast att i regioner med låg smittspridning är storskalig testning inte kostnadseffektivt, vilket är en av förklaringarna till att olika regioner har kommit olika långt i att erbjuda befolkningen tester.
Folkhälsomyndigheten listar ett 70-tal antikroppstester som finns på marknaden, men säger ingenting om testernas kvalitet och har påpekat att de tester som utfördes innan vägledningen publicerades kan behöva göras om.
Magnus Rasmussen, specialistläkare inom infektionsmedicin på Skånes universitetssjukhus och professor vid Lunds universitet, arbetar tillsammans med en kollega med ett antikoppstest som ska ge svar inom tio minuter. Det är oklart om testet har tillräckligt hög specificitet för att avgöra om en person till exempel kan besöka sin äldre släkting.
– Men det är tillräckligt bra för att användas för epidemiologiska ändamål, säger Magnus Rasmussen.
Flockimmuniteten kan vara lokal
Med epidemiologiska ändamål menas att ta reda på hur en smitta sprids i en viss grupp. Testet ska nu användas för att följa två grupper av anställda, en på Lunds universitet, en på Skånes universitetssjukhus. Magnus Rasmussen tror att det kommer att bli svårt att säga något om flockimmuniteten i en större grupp som ett helt samhälle, även om undersökningen är gjord utifrån ett slumpmässigt urval.
– Det är fel att tro att den kommer att ge en heltäckande bild eftersom det skiljer sig åt regionalt. Om man är från en ort där det inte förekommit smitta är man inte behjälpt av flockimmunitet i en närliggande ort. Det kommer att vara mer komplext än att man får ett facit för hur det är i Sverige eller i Skåne.
Text: Johan Frisk på uppdrag av forskning.se
