Var tredje patientjournal i Region Stockholm innehöll dokumentationsbrister som skulle kunna försvåra att cancer upptäcks tidigt. Det visar en studie från Karolinska institutet. En möjlig förklaring är att läkare vill undvika att oroa patienter som läser sin journal.
Studien bygger på en granskning av 1 116 patientjournaler från 27 vårdcentraler i Region Stockholm. Granskningen gjordes av medicinskt ansvariga läkare vid vårdcentralerna. De gick igenom journalerna med hjälp av ett strukturerat verktyg för kvalitetsarbete.
Patienterna var 40–75 år och hade sökt vård för ospecifika symtom eller fynd som i vissa fall kan vara tidiga tecken på cancer, till exempel trötthet, viktnedgång eller blodbrist.
– Det här är väldigt vanliga symtom som oftast inte beror på cancer, men primärvården har en viktig roll att följa upp de här patienterna och starta en utredning vid behov, säger Elinor Nemlander, forskare vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle på Karolinska institutet, i ett pressmeddelande.
Brister i en tredjedel av journalerna
I 32 procent av journalerna fanns minst en brist i dokumentationen som kan göra det svårare att ställa rätt diagnos i tid. Vanligast var att det saknades en tydlig beskrivning av läkarens resonemang kring möjliga diagnoser, vilket förekom i 21 procent av journalerna. Journalerna beskrev ofta vilka åtgärder som vidtagits, som provtagning och remisser, men inte varför.
Andra brister var otillräcklig informationsinsamling och att det inte framgick om alternativa diagnoser hade övervägts. I de kvalitativa analyserna framkom också att vissa läkare kan vara försiktiga med att dokumentera misstankar om allvarlig sjukdom.
– Vi såg att misstankar om cancer ibland inte dokumenterades, möjligen för att läkare velat undvika att skapa onödig oro när patienter har direkt tillgång till journalen via 1177. Det kan samtidigt göra det svårare för andra läkare att i efterhand förstå vilka diagnostiska överväganden som gjorts, säger Elinor Nemlander.
Kan försvåra uppföljning
Granskningen visade också att läkare inte alltid omprövade sina bedömningar, trots att symtomen fanns kvar eller förändrades. Dessutom tycks fragmenterad vård, där flera vårdgivare är inblandade, kunna försvåra uppföljning och helhetsbedömning.
– Vi har inte undersökt om de här bristerna har fått konsekvenser för patienterna. Däremot pekar vår studie på områden där dokumentation och uppföljning kan utvecklas för att stärka patientsäkerheten i primärvården, säger Elinor Nemlander.
Vetenskaplig artikel:
Documentation-related diagnostic safety concerns in primary care: a structured medical record review of 1116 patient records, BMJ Quality & Safety.
